DECLARATION BENEFICIAIRE(S)  EFFECTIF (S)
LE CLIENT	
Nom :		
A. Déclare qu’à la date du  ………..  les personnes morales suivantes dispensées d’ identification suivantes (voir verso-point A) sont ses bénéficiaires effectifs.
Nom	Dispense d’identification  : motifs

		

B. Déclare qu’à la date du ….. les personnes physiques suivantes sont ses bénéficiaires effectifs (voir au verso-point B) et joint les documents (par exemple, une copie de la carte d’identité  ou du  passeport)  sur base desquels l’identité des personnes concernées est établie.
Prénom 		Prénom 		
Lieu de naissance  		Date de naissance: 		
Rue  :		N°		Boîte 		
Code postal : 		Commune : 		Pays 		
Prénom :		Nom :  		
Lieu de naissance 		Date de naissance 		
Rue :		N°		Boîte 		
Code postal 		Commune : 		Pays: 		
Le professionnel se réserve le droit de mettre un  terme à sa relation avec le client  s’il apparaît que les informations délivrées sont inexactes ou incomplètes.  Les données seront traitées de manière confidentielle.
Je/nous déclare(ons) sur l’honneur que les données reprises sur cette fiche de renseignements sont sincères et correctes et prends/prenons l’engagement d’y mentionner    tout changement dans les meilleurs délais. 
Etabli le…………………………… à  ………………………..

Signature (s) *:………………………………………………………….
(*) Prénom(s), nom(s) et signature(s) du gérant(s), administrateur(s) ou autres mandataire(s) qui ont établi cette déclaration 
Objet de cette démarche  ?
Le dispositif préventif anti-blanchiment belge exige entre autres des banques, des avocats, des notaires et des professions économiques qu’ils identifient les bénéficiaires effectifs de leurs clients. Il en résulte que notre cabinet doit se procurer des informations complémentaires sur les bénéficiaires effectifs de nos clients.       
Qui est concerné ?
Sont des bénéficiaire(s) effectif(s), la ou les personnes physiques pour le compte ou au bénéfice de laquelle ou desquelles une transaction est exécutée ou une relation d’affaires nouée ou encore la ou les personnes physiques qui possèdent ou contrôlent en dernier ressort le client.
Nous attirons votre attention sur le fait que seules les personnes physiques entrent en considération dans la catégorie des bénéficiaires effectifs. Si les propriétaires /administrateurs d’une société sont  l’une ou plusieurs sociétés, il convient de vérifier qui, parmi les administrateurs et propriétaires de ces sociétés, doit, en tant que personne physique, être identifié comme bénéficiaire effectif. Ce sont ces personnes physiques sur lesquelles les données d’indentification doivent être rassemblées et commmuniquées au professionnel. 
Afin de vous permettre de rassembler et de nous communiquer cette information, nous avons établi une fiche d’analyse répondant d’une part à la question de savoir qui est/sont votre/vos bénéficiaire(s) effectif(s) et qui et comment il(s) doit/doivent être identifié(s). 
A. Si un ou plusieurs bénéficiaires effectifs sont des personnes morales ou des structures juridiques, il faut appliquer la procédure jusqu’au moment où l’on trouve une ou plusieurs personnes physiques, sauf s’il s’agit d’un bénéficiaire effectif, exonéré d’une identification.  Dans ce cas, il suffit de mentionner le nom et les raisons de cette dispense : par ex. « : concerne SA XYZ, cotée à la Bourse de Bruxelles » 
Cette dispense concerne :
A.1.	Institutions de crédit  ou institutions financières en Belgique ou dans l’UE ou Norvège, Lichtenstein ou L’Islande	
A.2.	Société cotée sur une bourse en Belgique ou dans l’UE ou Norvège, Lichtenstein ou L’Islande	
A.3.	Bénéficiaires effectifs des comptes groupés tenus par des notaires ou des membres d’une autre profession juridique indépendante	
A.4.	Autorité publique belge	

B.	Les bénéficiaires effectifs suivants doivent faire l’objet d’ une identification et nous vous demandons, si c’est possible, de joindre une copie de la carte d’identité ou du passeport.  
I. Vous (=client) êtes une société commerciale 
1.	la ou les personnes physiques qui, en dernier ressort, possèdent ou contrôlent directement ou indirectement plus de 25% des actions ou des droits de vote 
2.	la ou les personnes physiques qui exercent autrement le pouvoir de contrôle sur la direction de la société. Le titulaire  d’un tel contrôle peut être défini sur la base des articles 5 à 9 du code des sociétés :

Art 5 § 1er. Par " contrôle " d'une société, il faut entendre le pouvoir de droit ou de fait d'exercer une influence décisive sur la désignation de la majorité des administrateurs ou gérants de celle-ci ou sur l'orientation de sa gestion. 
§ 2. Le contrôle est de droit et présumé de manière irréfragable : 
1° lorsqu'il résulte de la détention de la majorité des droits de vote attachés à l'ensemble des actions, parts ou droits d'associés de la société en cause; 
2° lorsqu'un associé a le droit de nommer ou de révoquer la majorité des administrateurs ou gérants; 
3° lorsqu'un associé dispose du pouvoir de contrôle en vertu des statuts de la société en cause ou de conventions conclues avec celle- ci; 
4° lorsque, par l'effet de conventions conclues avec d'autres associés de la société en cause, un associé dispose de la majorité des droits de vote attachés à l'ensemble des actions, parts ou droits d'associés de celle-ci; 
5° en cas de contrôle conjoint. 
§ 3. Le contrôle est de fait lorsqu'il résulte d'autres éléments que ceux visés au § 2. 
Un associé est, sauf preuve contraire, présumé disposer d'un contrôle de fait sur la société si, à l'avant-dernière et à la dernière assemblée générale de cette société, il a exercé des droits de vote représentant la majorité des voix attachées aux titres représentés à ces assemblées

Article 6 : Pour l'application du présent code, il faut entendre par : 
1° " société mère ", la société qui détient un pouvoir de contrôle sur une autre société; 
2° " filiale ", la société à l'égard de laquelle un pouvoir de contrôle existe.

Article 7 § 1er. Pour la détermination du pouvoir de contrôle : 
1° le pouvoir détenu indirectement à l'intermédiaire d'une filiale est ajouté au pouvoir détenu directement; 
2° le pouvoir détenu par une personne servant d'intermédiaire à une autre personne est censé détenu exclusivement par cette dernière. 
Pour la détermination du pouvoir de contrôle, il n'est pas tenu compte des suspensions du droit de vote ni des limitations à l'exercice du pouvoir de vote prévues par le présent code ou par des dispositions légales ou statutaires d'effet analogue. 
Pour l'application de l'article 5, § 2, 1° et 4°, les droits de vote afférents à l'ensemble des actions, parts et droits d'associés d'une filiale s'entendent déduction faite des droits de vote afférents aux actions, parts et droits d'associés de cette filiale détenus par elle- même ou par ses filiales. La même règle s'applique dans le cas visé à l'article 5, § 3, alinéa 2, en ce qui concerne les titres représentés aux deux dernières assemblées générales. 
§ 2. Par " personne servant d'intermédiaire ", il faut entendre toute personne agissant en vertu d'une convention de mandat, de commission, de portage, de prête-nom, de fiducie ou d'une convention d'effet équivalent, pour le compte d'une autre personne.

Article 8 :Il faut entendre par " contrôle exclusif ", le contrôle exercé par une société soit seule, soit avec une ou plusieurs de ses filiales.

Article 9 : Par " contrôle conjoint ", il faut entendre le contrôle exercé ensemble par un nombre limité d'associés, lorsque ceux-ci ont convenu que les décisions relatives à l'orientation de la gestion ne pourraient être prises que de leur commun accord. Par " filiale commune ", il faut entendre la société à l'égard de laquelle ce contrôle conjoint existe.

II. Vous (= le client) êtes une personne morale, mais pas une société commerciale : par exemple une ASBL ou une fondation  
Est visée la personne physique, administrateur de cette personne morale, mais également  les autres personnes physiques qui interviennent dans la relation avec le professionnel.        
III. Vous (= le client) êtes est une association de fait ou une autre structure juridique 
Est visée la personne physique qui exerce une influence significative sur la gestion, mais qui n’ intervienne pas dans la relation avec le professionnel.       
IV. Vous (= le client) êtes est une personne physique  : pour quel autre personne physique intervenez-vous ?